令和７年　　月　　日

第５７回吉村杯争奪卓球選手権大会　参加申込書

本大会について、下記のとおり申込みます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  　　　　　　　　 　 ＊所属団体（個人）名　　　　　　　　　　　　（　　　　支部）
※小樽市以外の方は所属支部名を必ず記載願います。
  　　　　　　　　　  ＊連絡責任者名      　　　　　　　　  　　　　㊞
  　  　　　　　　　　　  　　　　（連絡先　℡　　　－　　　　  　）

  （必ず名前まで記入し、フリガナもお願いします。）
		男子シングルス	女子シングルス	男子ダブルス	女子ダブルス		
	 １						
	２			 　　　　　　　組	 　　　　　　　組		
	３						
	４			 　　　　　　　組	 　　　　　　　組		
	５						
	６			 　　　　　　　組	 　　　　　　　組		
	７						
	８			 　　　　　　　組	 　　　　　　　組		
	９						
	10			 　　　　　　　組	 　　　　　　　組		
　

　　　　※　参加料
　　　　　　男女シングルス（一般）・・・・・＠７００円×　　　人＝　　　　　　円
　　　　　　男女シングルス（高校生以下）・・＠６００円×　　　人＝　　　　　　円
　　　　　　男女ダブルス　　・・・・・・・・＠６００円×　　　組＝　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合　計　　　　　　　　円

　　　　注意：大会当日の追加申込み、変更等は受付けません。確認して提出を！！
　　　　　　　用紙不足の際は、コピーのうえ記入願います。